随着深化医疗体制改革与药品零加成的推进，“以患者为中心，提高医疗服务质量”成为深化医疗体制改革的重要主题，提高药品管理效率是提高医疗服务质量的重要组成部分。
山东省千佛山医院依托山东省科技厅发展计划项目（2010GSF10816），引入RM-P-2004智能化药柜管理柜(浙江瑞华康源科技有限公司生产)与RM-RO-GKRO智能化物流机器人(浙江瑞华康源科技有限公司生产)，在麻醉科和ICU进行药品自动化管理。
本文分享了山东省千佛山医院优化药品管理流程的案例：该院智能化药品闭环管理通过对药品管理和使用流程再造实现药品院内流转，使物品流和数据流得到统一，医院药品管理精细化，减少了人工环节，提高了药品管理效率，提升了患者满意度。
壹、药品管理现状分析
医院传统的药品管理模式一般为药剂科一级库→门诊药房和住院药房二级库→临床科室基数库的3级管理模式。3级管理模式中，药品的流转分发基本采用人工操作，在医院信息系统(HIS)支持下，实现基础的信息化管理，但流转环节及末端临床科室的药品申领、使用和计费等不能及时、全面记录，不能实现真正的闭环可追溯管理。智能药柜的引入，使临床科室基数库层级实现信息化、精细化的实时管控，本研究以麻醉科和ICU药品管理为例，探讨智能化药品闭环管理在药品管理流程优化中的应用。
一、麻醉科药品
1.管理现状
为确保手术麻醉顺利进行，提高医疗质量，保障患者用药安全，麻醉科根据科室特点设立专人管理科室药品，并制定药品管理流程：① 人工请领 → ② 人工回收 → ③ 人工清点 → ④人工计费 → ⑤ 人工核对 → ⑥人工统计药品。
2.管理问题分析
原有管理模式中，医院和科室管理者无法掌控实时库存和动态监测每台手术的药品使用情况，且损耗、丢失及浪费等现象难以杜绝，账物不符和计费差错难以避免，成为医院信息化建设的瓶颈和医疗质量全过程精细化管理链上的薄弱环节。主要表现为：
①麻醉药品管理模式按照“药盒”形式进行药品分发，药品存储安全性存在隐患；
②人工分发的方式环节多、操作繁琐和易出差错；
③麻醉药品使用人员和计费人员分开，易出现漏计费和多计费现象；
④人工书写红处方、人工核对红处方效率低下，需专人核对1~2 d才能完成前日的核对工作；
⑤不同生产厂家生产的药品随意混合排放，药品6个月有效期内的量较大，一些药品库存量＞1个月用量，增加用药差错风险。
二、ICU药品
1.管理现状
ICU药品管理流程：
①主治医生根据患者病情，在HIS中开具医嘱，并进行审核确认 →②护士经HIS，将接收到的医嘱信息统一整合，发送至药剂科住院药房处 → ③药师审核医嘱信息，进行药品调配 →④药疗护士取回经药师调配的药品，集中放置于储存间，后遵循医嘱准时发放给每位患者 → ⑤临时医嘱或夜间用药，由本科室护士直接至住院药房自取或至夜间药房借药使用。ICU药品管理流程如图1所示。
▲ 图1 ICU药品管理流程图
2.管理问题分析
①基数药品种类多、使用时间较为分散、使用量大及人工难辨别且无临床药师监管；
②用药人员水平不同，药品使用和管理流程复杂，监督困难；
③临床基础药物管理依据医院制度约束和人工管理，不能对药物实时有效监测和管理；
④临时医嘱用药时无法及时送达，尤其夜间用药，只能本科室护士离开病区到药房取药，影响用药及时性，存在患者用药安全隐患。
贰、智能药柜管理
智能化设备应用在医院药品管理中日趋重要，智能化设备的应用体现了智慧医院建设的水平。高风险科室如麻醉科、重症监护室(ICU)的药品自动化管理尤其重要。在美国，ICU药品管理药柜与麻醉药品管理系统药柜已经普及，这些药柜主要由Carefusion、Omnicell、McKesson等公司生产。国内医疗机构由于管理流程不同，临床应用时需结合智能化药柜的管理特性，制定适宜的业务流程，结合信息化系统的改造，达到流程优化的目的。
山东省千佛山医院智能药柜上线前，药剂科、临床科室及信息科共同梳理现有不同科室的药品管理流程，研究与HIS的信息对接模式，探讨智能设备引入后对业务流程的影响、新旧模式切换过程中存在的风险及应急策略，项目准备充分，分科室分步骤测试运行，2017年开始先后在麻醉科、ICU逐步引入智能药柜，达到了预计的目标。
一、麻醉科药品管理
应用智能药柜，麻醉医生在院内任意计算机(PC)端登录系统下达用药预支，麻醉护士根据用药预支取出药品，由物流机器人自动运输，分发至各手术间，如术中药品不足，临时下达用药医嘱，由物流机器人自动运输至相应位置，系统根据手术麻醉系统的录入精准退药，并生成计费；当患者夜间需要用药时，麻醉医生使用自己指纹登录药柜系统，按照患者需求取出所需药品，系统自动记录药品取用信息，直至手术结束。手术室智能药品管理系统处理流程如图2所示。
▲ 图2 手术室智能药品管理系统处理流程图
智能药柜的优势：
①毒麻药、特殊药及常备药具备带有授权功能，在存储、取用、归还和补充环节集中管控更安全；
②专管药师管理智能终端，为各手术间提供服务，使各岗位工作人员各司其职，提高专注度，提升医疗质量；
③麻醉医生开具用药计划申请，专管药师根据申请通知，提前备药，导向更清晰，工作更具条理性。
二、ICU药品管理
应用智能药柜，医生开具医嘱护士转抄后，智能药柜接收审核后的医嘱信息，在智能药柜端显示医嘱信息，并提示进行医嘱取药，解决了临时医嘱往返取药，确保患者及时用药，提高了工作专注度。ICU智能药品管理系统业务处理流程如图3所示。
▲ 图3 ICU智能药品管理系统业务处理流程图
智能药柜优势：
①毒麻药、特殊药和常备药具备带有授权功能的在存储、取用、归还和补充环节集中管控更安全；
②专管药师管理智能终端，为病区内全部患者提供服务，让各岗位工作人员各司其职，提高专注度，提升医疗质量；
③毒麻药品小剂量的单支，双签管理，管理更严格、更智能；
④全部药品根据有效期，先进先出引导取用更合理。
三、统计学分析
采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用表示，应用独立 t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.05为显著性差异有统计学意义。
叁、智能药柜使用后带来的5点变化
智能药柜的运行，对关键科室的临床用药模式进行流程再造和流程优化，提高了药品管理效率，节约了人力资源，精确医嘱执行时间，确保患者用药安全，使医护人员有更多的时间投入到患者医护工作中，现将智能药柜带来的5点变化总结如下。
变化1.提升麻醉科药品管理效率
智能药柜的使用使麻醉科专人药品管理手工录入、核对、统计和计费环节减少，可在智能药柜管理系统中进行查询统计，专人药品管理时间由原有的平均5.92 h/d缩短为3.97 h/d，应用前每月16.5 d用于药品管理，应用后每月11 d用于药品管理，节省5.5 d可用于其他临床支持工作。智能药柜上线前的2016年9月和智能药柜上线后的2017年9月应用管理时间对比见表1。
表1 智能药柜上线前后应用管理时间对比/d
变化2.提升麻醉医生工作效率
智能药柜系统的应用，使麻醉医生请领麻醉药品、术中记录所用药品和术后归还药品的方式由手工填写变为电脑自动录入，系统自动记录和核减实发、应收药品数量，减少了对接环节，避免了人为差错。
取药依据为用药计划信息化，麻醉医生只需在系统中点选患者所需药品即可，术中用药准备过程的时间由原有的平均20.5 min/台缩减为8 min/台，每台节省了12 min，提高了工作效率，避免差错，使麻醉医生更多地关注患者，降低了医疗风险。智能药柜上线前的2016年9月和智能药柜上线后的2017年9月术中用药时间对比见表2。
表2 智能药柜上线前后术中用药时间对比/d
变化3.减少医嘱药品调剂时间
智能药柜的应用，可显著缩短病区内调剂医嘱的时间，减轻因药品调剂而耗费的低效劳动力。以麻醉科、ICU和心脏监护室(CCU)情况为例，对比智能药柜上线前后(2016年9月和2017年9月)，临时医嘱药师从接收医嘱进行摆药到药品配送至药房的调配时间，结果显示，临时医嘱药品平均调剂时间由24.5 min下降到5.8 min，降低了护士与药师往返药房与病区间的取送药时间，其结果对比差异性显著(t=5.3，P＜0.01)，见表3。
表3 麻醉科、ICU和CCU药品基数与临时医嘱药品调剂时间比较
变化4.降低医嘱药品退药次数
智能药柜的使用，能有效降低药物退还数量，减轻药品退还而耗费的低效劳动力，以ICU、CCU实际运行情况为例，比较智能药柜上线前3个月(2016年7-9月)与同期上线后3个月(2017年7-9月)，医院ICU和CCU临时医嘱平均退药次数。结果显示，7月使用前后分别为222.8次和21.8次，其差异有统计学意义(t=3.7，P＜0.05)；8月使用前后分别为214.8次和20.6次，其差异有统计学意义(t=3.8，P＜0.05)；9月使用前后分别为189.2次和21.6次，其差异性显著有统计学意义(t=3.481，P＜0.01)见表4。
表4 麻醉科、 ICU和CCU药品智能化管理系统临时医嘱退药次数比较
变化5.提升麻醉科药品管理效率
智能药柜让护士从繁重复杂的基数药品人工清点与记录中解脱出来。护士从智能药柜中拿取医嘱调配药品，保证护士足不出户就能满足患者及时用药，极大缩减了护士用于药品管理的时间，提高了护士工作效率，为更好地服务患者提供了保障。
肆、智能药柜临床应用需要的4大支撑
支撑1.重新制定临床药品用药流程
智能化设备的引用必然伴随着临床药品用药流程的改变，需根据临床科室特点，确定管理重点，制定特殊科室的临床用药流程。如麻醉科的药品管理重点在于管理毒麻精等特殊药品，要求相关人员在严格进行药品管理的同时还可满足临床实践，确保每位主刀医生均能在手术当日得到相应的手术必需药品，负责管理药物的护士在分发药品时有医嘱可依，确保临床用药流程全环节闭环，保障医院手术当日有足够的相关药品进行临床治疗应用，满足上级相关药品管理部门对麻醉药品的特殊监管要求，更好地维持麻醉药品的安全管理。
支撑2.医院信息系统支持
智能仪器设备的使用，对医院工作流程提出了优化要求，需得到医院信息系统的支持。若医院信息系统不能及时进行手术排班信息的更新发送，就会导致系统无法满足单台手术所需药品的取用与配送，更无法进行医院工作流程的改变，这项工作也需大量的人力、财力共同支持。
支撑3.流程的持续优化
医院工作流程的改变，其设计初期的相关调研尤为重要，由于实践中遇到的情况常与计划变化差异较大，需执行科室及时调整预设方案以更好地应对突发状况，从而取得最佳的治疗效果。如麻醉科专管护士提早1 h上班，提前配置好各术间所用药品，减少早上开台前药品领用导致的拥堵，增加医护满意度。
支撑4.科室配合和理念的统一
药品管理涉及药品管理科室、药品使用科室和支持部门等多科室，如药品由住院药房运输至麻醉科智能药柜，再运送至麻醉医生最终使用，需药师、麻醉科护士、麻醉医生和信息科人员形成统一共识，促进优化后的医院工作流程更为有效地顺利运行。实践表明，优化后的医院工作流程减轻了ICU病区护士工作负担，缩短了药品周转调配时间，促进了药品管理的发展，降低了医疗风险。
伍、结 语
医院在高风险临床科室，即麻醉科和ICU使用智能化药柜以及智能物流机器人，在医疗活动及管理中采用基于医疗物联网技术的智能终端，结合行业场景实际及行业特点需要，以物流机器人为自动化、智能化运输载体，以智能药柜的智能感应、自动控制和信息联动为工具，可构建医院智能化管理平台，实现智慧医院建设，为医护工作者提供高效的工作环境，为患者提供更加安全有效的治疗服务。