人们常用“男人来自火星，女人来自金星”来表示性别间的巨大差异。疾病也会对不同的性别产生“偏好”。由于性别差异在胎儿发育、气道解剖、吸入暴露和呼吸系统的吸入颗粒沉积中起着关键作用，导致了男女性在某些呼吸疾病的发生风险、临床表现、发病率和死亡率方面的差异。
每年2月的最后一天是国际罕见病日。在这个特殊的日子，让我们跟随爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中的期刊Clinics in Chest Medicine（《临床胸部医学》），重点了解“偏爱女性”的两种罕见肺部疾病：淋巴管肌瘤病(LAM)和胸腔子宫内膜异位症(TES)。
01 淋巴管肌瘤病(LAM)
概述
LAM是一种罕见的弥漫性囊性肺病，几乎仅见于女性(百万分之五)。除了肺实质的囊性破坏外，LAM还可引起称为淋巴管肌瘤(39%)的轴向淋巴囊性肿块(39%)和/或称为血管平滑肌脂肪瘤(40%-80%)的良性腹部肿瘤(40%-80%)。
治疗方式包括哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂（可以稳定肺功能，提高移植和非移植患者的存活率）、以氧疗为主的支持性护理、肺康复和/或支气管扩张剂以及肺移植。
流行病学
LAM可继发于结节性硬化症(TSC)，一种常染色体显性疾病，与脑钙化、认知障碍、癫痫发作和几个器官的错构瘤病变有关，也可散在发生。
散发性LAM在约每100万成年人中就有5例；继发性LAM发生在大约三分之一的TSC女性患者中。平均诊断年龄为35岁。散发性LAM很少见于男性，但在与TSC相关的LAM中，发生率从13%到38%不等。儿童很少患病。
临床表现
患者平均有2到6年的呼吸道症状，在确诊LAM之前有2.2次气胸。最常见的症状包括日常活动中的进行性呼吸困难(>70%)，反复气胸(50%)，乳糜性胸腔积液，咯血和需要吸氧治疗的缺氧。
极少数情况下，患者可能还会出现出血性血管平滑肌脂肪瘤。血管平滑肌脂肪瘤在TSC-LAM(95.7%)比散发性LAM更常见 (41.3%)。而淋巴管肌瘤和乳糜液在散发性LAM中的发生率(分别为38%和20%)明显高于TSC-LAM(分别为12.8%和13.8%)。
根据患者的疾病程度，肺功能检查可能正常或下降和/或一氧化碳 (DLCO) 扩散能力降低。
诊断
LAM的确诊主要有三大支柱，包括典型的临床病史、胸部的特征性高分辨率计算机断层扫描 (HRCT) 结果，以及来自实验室、组织病理学和其他临床表现的各种支持特征中的一项或多项。
临床病史应包括患有呼吸困难、气胸和/或乳糜胸的年轻至中年女性。被考虑诊断为LAM的患者不应具有与其他弥漫性囊性肺部疾病相符的临床特征和/或表现，比如有明显吸烟史、干燥症状、结缔组织病，以及与TSC无关的面部皮损和/或肾脏肿瘤的个人或家族病史。
与LAM相关的HRCT胸部特征包括薄壁充气圆形囊肿，数目超过10个，形状均匀，弥漫分布于肺部。除了这些特征性的囊性改变外，肺实质通常是正常的。
除了临床病史和HRCT检查外，LAM诊断还需要满足如下中的一条或以上：
(01) TSC诊断，
(02) 肾血管平滑肌脂肪瘤，
(03) 淋巴管肌瘤，
(04) 血清血管内皮生长因子-D(VEGF-D)大于或等于800 pg/mL，
(05) 乳糜性胸水和/或腹水，
(06) 积液和/或淋巴结的细胞学检查中存在 LAM 细胞和/或细胞簇，和/或07，
(07) 肺或腹膜后和/或盆腔肿块活检显示 LAM 的组织病理学证据
治疗
LAM的治疗主要包括药物治疗、监测和支持性护理、胸膜固定（黏合）术和肺移植等。
最常用的药物包括西罗莫司(又称雷帕霉素)以及依维莫司，需要注意的是，强力霉素和激素疗法不推荐用于LAM。
预后
早期研究表明，LAM患者的中位生存期在确诊后的8到10年，最近的数据表明，生存期可能更长。依据美国国家心肺和血液研究所的数据估计的LAM患者的5年、10年、15年和20年无移植存活率分别为95%、85%、75%和64%。
02 胸腔子宫内膜异位症(TES)
概述与流行病学
子宫内膜异位症是指在子宫腔外出现子宫内膜样组织。据估计，大约5%-10%的育龄妇女患有该病，不过有报道指出，这一数被远远低估了。最常见的累及部位包括盆腔腹膜、卵巢和直肠阴道隔。
TES是一组与胸腔异位子宫内膜组织相关的临床疾病的集合，包括月经性血胸、月经性气胸、月经性咯血和子宫内膜异位肺结节。月经性气胸是TES最常见的表现。盆腔子宫内膜异位症高峰期之后的5年为TES的高发期。
病理生理学
TES的发病机制目前仍不清楚。TES可能由多种因素共同导致，因为没有一种理论能够单独解释这种疾病的所有临床表现。
月经逆行理论是当前被广泛接受的解释TES的理论，因为TES发生在右侧的可能性是左侧膈肌的9倍。
关于TES发病机制的另一种假设是雌激素和其他生理刺激导致间皮细胞化生为子宫内膜组织，但该理论不能解释支气管肺泡TES。
良性转移是另一种可能解释支气管肺泡TES的理论，其基础是子宫内膜组织的血源性或淋巴性播散。
临床表现
TES有多种表现，从无症状到危及生命的咯血。月经性气胸是最常见的表现。研究发现，73%的病例表现为月经性气胸，14%表现为血胸，7%表现为咯血，6%表现为肺结节。这些症状的出现时间与月经来潮有关，发生在月经开始前24小时至月经开始后的72小时之间，但并非每个月经周期都与症状重合。
患者的临床表现取决于疾病的解剖位置，胸膜疾病可导致月经性气胸或血胸，两者均可出现胸膜炎胸痛、咳嗽和呼吸急促。实质性疾病可以表现为咯血和肺结节。这些临床表现大多是右侧的，但文献中也报道了左侧和双侧的疾病。
诊断
TES 的诊断通常很困难。与月经的时间关系是与具有类似临床表现的其他疾病进行鉴别诊断的关键所在。电视辅助胸腔镜手术（VATS）被认为是诊断TES的金标准，由于其为病变提供了更好的可视化检测和评估，并且并发症发生率较低，而腹腔镜是诊断TES的首选方法。
当临床上高度可疑时，包括胸部 X 线片、CT 扫描和 MRI 在内的非侵入性成像方式提供的非特异性发现可用于诊断TES。
治疗
TES是一种复杂的疾病，需要涉及多学科的治疗方法。药物治疗是TES的初始治疗方法，类似于盆腔子宫内膜异位症的治疗，其基础是抑制胸腔内膜组织的生长。
最常用的药物是促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂，包括亮丙瑞林、戈瑟林和那法瑞林三种药物在美国被批准用于治疗子宫内膜异位症。GnRH 拮抗剂、口服避孕药达那唑和芳香酶抑制剂是与长效 GnRH 激动剂具有相似功效的其他治疗选择。不孕不育、费用高、患者偏好和停药后疾病复发限制了TES药物治疗的使用。
对于复发、药物治疗失败和对药物治疗不耐受的患者，可以进行外科治疗。VATS被认为是TES的金标准治疗方式。浅表的胸腔子宫内膜病变可进行激光治疗，而深层实质结节可能需要亚段切除术或肺叶切除术。为防止复发，建议在手术治疗后同时进行6至12个月的药物治疗。胸膜固定术可用于治疗月经期气胸。对于有横隔部子宫内膜病变的病例，可以采用电视胸腔镜联合腹腔镜手术。
本文作者：楠哥