作者：医学镜界
尿路感染是女性最常见的细菌感染，每年导致大约1万次急诊或诊所就诊，6万人次住院。这导致每年 27 亿美元的医疗保健资金。在感染后的一年内，46%至<>%的女性将再次患有UTI。本活动回顾了尿路感染的评估和管理，并强调了跨专业团队在护理尿路感染患者方面的作用。
目标：
解释单纯性尿路感染和复杂性尿路感染的区别。
描述尿路感染患者可能出现的方式。
概述尿路感染患者的评估。
解释一个有凝聚力的跨专业团队在治疗尿路感染患者方面的重要性。
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介绍
尿路感染 （UTI） 定义为在上尿路或下尿路致病性炎症引起的膀胱炎或肾盂肾炎症状的情况下出现显著菌尿。 [1] 急性单纯性膀胱炎是一种局限于膀胱的尿路感染，在其他方面健康的、绝经前、非怀孕的女性中。 [2] 女性比男性更常患尿路感染，主要是因为尿道口靠近直肠以及尿道长度较短。 [2]
女性尿路感染的可能性是男性的四倍。 [1] 许多女性都知道膀胱炎的症状， 包括尿频 （频繁去洗手间间隔不到 2 小时）， 尿急， 和排尿时的刺痛或烧灼感 （排尿困难）.也可能有血尿或耻骨上疼痛。单纯性膀胱炎的诊断可通过病史、体格检查结果、尿液分析 （UA） 结果和尿培养做出。虽然通常在门诊治疗，但疾病的严重程度可能差异很大，并可能导致住院。[3][4][ 5 ] [ 6] 本综述概述了单纯性急性膀胱炎。
病因学
大多数女性尿路感染是由大肠杆菌 （86%）、克雷伯菌属 （5%）、腐生葡萄球菌 （3%）、变形杆菌属 （3%）、肠杆菌属 （1.4%）、柠檬酸杆菌属 （0.8%） 或肠球菌属 （0.5%） 引起的急性单纯性膀胱炎。 （换句话说，大肠杆菌是迄今为止引起尿路感染的最常见生物，克雷伯氏菌是下一个最可能的原因，其次是变形杆菌。[ 2][ 7] 导尿术占院内尿路感染的80%，5%至10%与泌尿生殖系统操作有关。会增加风险，因为性活动会用细菌接种膀胱。使用隔膜或杀精剂也会增加尿路感染的风险，以及新的或多个性伴侣，并在 15 岁之前有第一次尿路感染。[ 8 ] [9]
女性急性膀胱炎的主要危险因素是女性尿道口靠近肛门。这很容易被来自直肠的细菌污染外阴和尿道周围区域。 [2] 短女性尿道是另一个风险因素，因为它允许相对容易地进入膀胱。 [2] 在绝经后妇女中， 缺乏阴道雌激素效应是一个危险因素. [注10]
流行病学
尿路感染（UTI）是女性最常见的细菌感染。大约 40% 至 60% 的女性在生命中的某个阶段经历过尿路感染;一半到32岁。 [2] 在美国，这种疾病的丰富导致 100 万次急诊或诊所就诊、000，3 次住院和每年 5 亿美元的医疗费用。 [11] 在急性泌尿系统感染的一年内，27% 至 46% 的女性将再次患有尿路感染。据估计，30%-44% 的女性会在初次感染后六个月内发生第二次 UTI。 [注12]
男性的发病率要低得多，每年每 10，10 名 000 岁以下的男性中只有不到 65 例。 [13] 男性症状与女性相同，但复发或顽固症状提示可能存在前列腺炎。 [2] 除了较长的尿道外，男性还有远离受污染肛门的尿道口、更干燥的尿道周围环境以及尿道和前列腺防御。 [2] 传统上，男性的所有尿路感染都被认为是复杂的，但现在人们认为，如果他们的年龄在 15 至 50 岁之间并且没有任何危险因素，例如膀胱出口阻塞、泌尿系统解剖异常、免疫力下降、并发医学合并症（如肾衰竭、 不受控制的糖尿病或肾移植），或尿石症。 [注14]
病理 生理
尿路感染是由细菌侵入膀胱尿路上皮、细菌从直肠迁移以及细菌从会阴和阴道定植引起的。年龄是一个重要因素，因为雌激素随着年龄的增长而减少，pH值增加，从而促进阴道和会与革兰氏阴性肠道微生物（如大肠杆菌）的定植。 [2]
历史和物理
患者病史是诊断急性单纯性膀胱炎的最重要工具，应通过重点检查和尿液分析提供支持。排除更严重、更复杂的 UTI 也很重要。新发尿频和排尿困难，无阴道分泌物，对 UTI 的阳性预测值为 90%。[15][16][ 17] [18 ]
体征/症状
膀胱炎：尿频、排尿困难、尿急、耻骨上疼痛、尿浑浊和血尿
肾盂肾炎：膀胱炎的类似症状，但通常会出现腰痛、发热、寒战、恶心、呕吐和其他全身症状
老年人：除了典型的表现外，他们可能倾向于精神状态改变、嗜睡和全身无力 [2]
存在强烈的气味和/或浑浊的外观而没有其他症状不足以诊断 UTI 或开始抗生素治疗。 [注19]
膀胱炎可以是复杂的，也可以是不复杂的，通过确定存在哪类感染来指导病情检查和治疗。 [1]
单纯性 UTI 定义为泌尿系统感染，即在其他方面健康的绝经前非妊娠女性中没有解剖学、共病或功能异常。 [2]
复杂性尿路感染基本上是所有不符合单纯性UTI定义的泌尿系统感染。这些包括增加感染机会的解剖学或全身因素，如男性、控制不佳的糖尿病、免疫抑制、肾衰竭（多囊肾）、透析、医院获得性、膀胱流出道梗阻（前列腺肥大、尿道狭窄）、神经性膀胱（多发性硬化症、糖尿病）、尿道导管插入术或输尿管支架置入术、输尿管结石、泌尿生殖系统手术或恶性肿瘤、膀胱输尿管反流和膀胱不完全 排空。[ 20][ 21] 有关更多详细信息，请参阅我们关于复杂性尿路感染的配套文章。 [注21]
在老年人中，仅精神状态变化不足以诊断为UTI。需要改善水合作用，评估患者是否有其他原因，并进行适当的观察。 [2]
复发性尿路感染的管理最好在美国泌尿外科协会复发性尿路感染指南中进行总结。 [注11]
复发性感染（同一微生物的复发性感染）提示尿石症，应进行适当的检查（非增强 CT、肾脏超声）。
体格检查
急性单纯性膀胱炎的体格检查通常正常，但 10%-20% 的耻骨上压痛女性除外。如果患者一般状况不佳且似乎不适，尤其是伴有发热、心动过速或肋脊角压痛，则可怀疑急性肾盂肾炎。对于疑似器官脱垂或复发性尿路感染，应进行盆腔检查。 [2]
自我诊断和电话诊断
最近的两项研究表明，自我诊断UTI的女性可以通过电话管理得到安全治疗。 [22] 以前接受过急性单纯性膀胱炎治疗的女性通常准确可靠地确定她们何时再次发作。
评估
尿液试纸测试的便利性和成本效益使其成为一种常见的诊断工具。它是尿液分析和尿液显微镜检查的适当替代方法，用于诊断急性单纯性膀胱炎。亚硝酸盐和白细胞酯酶是有症状女性急性单纯性膀胱炎的最准确指标。脓尿、菌尿，甚至 >100，000 CFU/mL 培养阳性都不一定构成 UTI 的诊断，除非还存在泌尿或全身症状，例如疼痛、膀胱痉挛、发热、血尿、渗漏等。慢性留置导管患者通常就是这种情况。
显微镜尿液分析是尿液分析的金标准。理想情况下，首选中段尿液收集或导尿样本，以避免可能的污染。然而，至少有两项研究表明，在有或没有初步清洁的情况下收集的标本中，污染或不可靠结果的发生率没有显着差异。[ 23][ 24] 在既往未感染的女性中，单次导尿发生UTI的风险仅为1%左右。如果无法获得具有少量上皮细胞的干净捕获样本，则应这样做，例如在许多病态肥胖的女性中。
尿试纸上的亚硝酸盐是尿路感染最可靠的非显微镜检查。细菌，通常是革兰氏阴性生物，在尿液中将硝酸盐还原为亚硝酸盐，这需要六个小时。 [1] 在正常情况下，尿液中不会有亚硝酸盐，因此测试相当可靠。假阳性可由空气暴露引起，假阴性可由非亚硝酸盐生成生物体、低硝酸盐饮食（减少蔬菜）、维生素 C、尿液浓度过高和 pH 值低引起。亚硝酸盐试验的总体敏感性为 19%-48%，特异性为 92%-100%。 [25] 只有少数细菌不进行这种转化，包括肠球菌、假单胞菌和不动杆菌。
白细胞酯酶可以检测尿试纸上是否存在完整或分解的中性粒细胞。假阴性可导致早期感染、维生素 C 过多、尿液浓度过高、酮尿和蛋白尿。假阳性可能是由皮肤菌群污染尿液引起的。其总体敏感性为 62%-98%，特异性为 55%-96%。总体而言，这是一个有用的指标，但不如亚硝酸盐可靠。
如果亚硝酸盐阳性，则考虑经验性治疗 UTI 症状患者，但如果白细胞酯酶呈阴性，则评估其他诊断。 [26] 联合阳性白细胞酯酶和亚硝酸盐具有 85% 的高阳性预测值和更高的阴性预测值（92%）。 [26] 然而，试纸尿液分析阴性并不能明确消除尿路感染的潜在诊断。[ 2 ] [27]
脓尿被定义为每个HPF超过十个白细胞（WBC）。据报道，其敏感性为 90%-96%，特异性为 47%-50%。在某种程度上，这取决于收集的质量，检查的及时性以及进行测试的实验室技术人员的质量，因为酵母有时会被误认为是白细胞。
白细胞管型由来自肾小管腔的 Tamm Horsfall 粘蛋白和白细胞凝结组成，这被认为是肾盂肾炎的指标。也可能与肾小球肾炎和间质性肾炎有关。
菌尿通常定义为来自清洁捕获尿液样本的单个微生物的菌落计数超过 100，000 CFU/mL。然而，20%-40% 的膀胱炎女性仅存在 100-10，000 CFU/mL。如果与症状相关，UTI 的阳性预测值为 >90%。
单纯性膀胱炎并非绝对需要尿培养，但强烈建议在治疗失败、耐药或症状持续存在的情况下进行细菌鉴定和抗生素选择。尿培养的绝对指征包括复杂性泌尿系统感染、肾盂肾炎和既往抗生素治疗。培养有助于区分复发和复发性 UTI，并有助于适当调整抗生素选择、持续时间和剂量。 [2] 尿路感染患者的尿培养通常为 100，000 CFU/mL，但较低的计数并不能消除可能的尿路感染。
尿培养不会影响急诊科的治疗，因此有时省略，但强烈建议进行尿培养，因为如果初始治疗不成功，治疗失败和抗生素耐药性增加会使后续治疗出现问题。 [2] 治疗后常规尿液分析或无症状单纯性膀胱炎患者的尿培养是不必要的。用于培养的尿液样本应立即送至实验室或冷藏，以避免在室温下放置时细菌加速生长。
对于单纯、单纯性膀胱炎的常规病例，通常不需要影像学检查。在复杂病例中，超声可评估肾积水或脓肿，CT 可帮助评估肾结石、肾积水、肺气肿改变和脓肿。
在单纯性膀胱炎的常规病例中，不需要或不需要膀胱镜检查。
治疗/管理
治疗膀胱炎时需要考虑很多事情。药物的选择应个体化，并取决于治疗的持续时间以及可能涉及的微生物。根据指南，没有单一的最佳药物治疗急性单纯性膀胱炎。抗生素的选择取决于其有效性、不良反应的风险、耐药率和造成附带损害的倾向。医生还应考虑成本、当地抗生素耐药模式、抗生素可用性和患者因素，例如过敏史。平均而言，患者将在开始治疗后 36 小时内症状缓解。抗菌素耐药性的增加，特别是对氟喹诺酮类和碳青霉烯类药物的耐药性，以及产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的微生物的出现，都使治疗变得更加困难和复杂。 [2]
只需三天的治疗即可达到出色的治愈率，但有时建议延长治疗时间。局部耐药模式会有所不同，但通常不应使用任何耐药率超过 50% 的药物，除非没有替代药物可用且培养/敏感性结果表明有效。 [1]
单纯性膀胱炎
呋喃妥因 100 毫克口服，每天两次，持续 5 至 7 天，因为它具有抑菌性而非杀细菌性
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 160 mg/800 mg，每日两次，持续 3 天（如果局部耐药性为 <20%）
磷霉素 3 g，口服一次（非那吡啶可作为排尿困难的辅助治疗）
环丙沙星 250 mg，每日两次，或左氧氟沙星 250 mg，每日两次，持续 3 天（氟喹诺酮类药物不优选用于单纯性膀胱炎的一线治疗，因为细菌耐药性增加，除非其他方法不合适。
替代方案是 B-内酰胺类药物，例如阿莫西林-克拉维酸 500/125 mg，每天两次，持续 250 天或头孢氨苄 3 mg，每天四次，持续 7 至 <> 天。
对于复杂性或复发性膀胱炎患者，可能推荐预防性使用抗生素，但不常规推荐用于急性单纯性膀胱炎。
复杂性膀胱炎
没有绝对的治疗指南，但治疗通常需要更长的持续时间（通常约为 21 至 <> 天）。请参阅我们关于复杂性尿路感染的配套文章。
下面列出了一些推荐的治疗方法。
拟音导管
如果使用导管治疗UTI患者，应始终更换导管以消除生物膜并避免污染尿培养。
导管仅在几天后形成生物膜，因此理想情况下应仅从新放置的Foley中取出尿液培养物。
治疗与不使用导管的患者相同。
庆大霉素溶液可用作导管患者的附加治疗选择。
不建议对有导管的患者预防性使用抗生素，但如果合适，可在特定患者更换导管时使用。
非孕妇
呋喃妥因一水合物/微晶 100 mg口服，每日两次，持续 5 至 7 天
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 DS 口服，每日两次，持续 7-10 天
环丙沙星 500 mg，口服，每日两次，如果不接受其他抗生素，则持续 7 至 10 天
孕妇
在妊娠期，建议治疗无症状菌尿以及显性膀胱炎。 [21] 只有大约 2.3% 的孕妇在怀孕期间会出现有症状的 UTI。 [2] 孕妇首选较短疗程的抗生素治疗。氟喹诺酮类药物在妊娠期间是禁忌的。呋喃妥因禁用于妊娠患者足月、分娩和分娩期间。不建议在妊娠早期使用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。
阿莫西林-克拉维酸 500 mg/12 mg，口服，每日两次，持续 7 天
Keflex 500 毫克口服，每天 3 次，持续 5 至 <> 天
头孢泊肟100毫克，每天两次，持续5至7天。
男人
急性膀胱炎通常被认为是男性的并发症。没有前列腺炎体征或症状的膀胱炎男性可以采用以下方案治疗：
环丙沙星500毫克口服，每天两次，持续7天
左氧氟沙星750毫克口服，每天一次，持续7天
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 DS 口服，每日两次，持续 7-10 天
呋喃妥因100毫克口服，每天两次，持续7天。（由于缺乏组织渗透，不建议用于疑似前列腺炎。
鉴别诊断
子宫颈炎
附睾炎
前列腺炎
梅毒
尿道炎
外阴阴道炎
萎缩性阴道炎
间质性膀胱炎
放射性膀胱炎
膀胱疼痛综合征
预后
症状通常在开始抗生素治疗后约三天内消退。大多数简单的尿路感染会在大约 20% 的女性中自发消退，尤其是在增加补液的情况下。 [2] 复发性膀胱炎将在大约 25% 的女性在简单尿路感染的六个月内发展。如果他们之前有过不止一次尿路感染，这个比率会增加。 [2] 对于大多数没有显着危险因素的女性来说，简单的 UTI 具有极好的预后。
并发症
除 UTI 复发外，单纯性急性膀胱炎的并发症相对罕见。
其他可能的并发症包括：
急性肾衰竭
抗生素耐药微生物
慢性前列腺炎
肺气肿性肾盂肾炎
梗阻性肾盂
持续性尿路症状
肾盂 肾炎
肾或肾周脓肿
肾静脉血栓形成
败血症
患者教育
对患者进行尿路感染和个人卫生教育可能会有所帮助。建议包括：
排尿后擦拭前洗手
排尿后使用成人或婴儿湿巾代替卫生纸进行清洁
性活动后不久排尿
避免洗澡
仅使用干净、新鲜、柔软的毛巾（柔软的棉或超细纤维）清洗阴道区域
使用含有最少潜在有毒或潜在刺激性成分的液体肥皂。建议使用婴儿洗发水，因为头发和阴道区域都喜欢相同的pH值。
淋浴时先清洁阴道区域，以避免以后清洁时的潜在污染
其他问题
抗生素耐药性
急性单纯性膀胱炎的一线治疗不应包括 β-内酰胺类抗生素。这是因为大肠杆菌耐药率超过20%现在很常见且普遍。在北美和欧洲，氟喹诺酮类药物耐药性一般仍低于 10%，但仍应谨慎使用这些药物。治疗应根据当地耐药模式进行个体化治疗。
入院的可能指征
门诊治疗失败
顽固性恶心和呕吐
顽固性疼痛
并发症：脓毒症/休克、急性肾损伤、脓肿形成、肺气肿改变。
无法照顾自己（脑病、虚弱）
不依从治疗史
怀孕
提高医疗团队的成果
急性膀胱炎通常由一个跨专业团队管理，其中包括初级保健提供者（MD、DO、NP 或 PA）、内科医生、泌尿科医生和肾脏科医生。重要的是要了解大多数简单的膀胱炎病例通过治疗迅速消退，但如果症状持续存在，则可能建议入院。护理人员和药剂师通过提供患者咨询和药物调节来完善跨专业护理团队，药剂师还可以评估所选抗菌剂的适当性。每个团队成员必须注意患者病例的任何变化，包括药物不良事件或治疗失败，在患者记录中记录他们的发现，并通知适当的团队成员启动适当的病例干预。 治疗膀胱炎时需要考虑很多事情。药物的选择应个体化，并取决于治疗的持续时间以及可能涉及的微生物。根据指南，没有单一的最佳药物治疗急性单纯性膀胱炎。抗生素的选择取决于其有效性、不良反应的风险、局部耐药模式以及造成附带损害的倾向;此外，临床医生应考虑成本、可用性和患者因素，例如过敏史。 平均而言，患者将在开始治疗后 36 小时内症状缓解。
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