《中国医疗保险》杂志（2023年5月上）刊登了《医保助推分级诊疗的长宁方案》，深度报道了长宁区在推进分级诊疗制度建立和完善的过程中，以家庭医生制度建设为改革主线，积极发挥医保支付的基本引导、绩效激励、政策撬动和监管约束作用，推动实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局。
据了解，《中国医疗保险》杂志由国家医疗保障局主管，中国医疗保险研究会主办，是医保领域唯一公开发行的国家级科技期刊。期刊紧紧围绕医保事业发展大局和深化医改中心工作，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容。
此次文章被《中国医疗保险》杂志刊登，是对长宁区医保局一个阶段以来的工作成果的肯定，区医保局表示将继续做好医保助推分级诊疗工作，提升长宁的医保体系建设。
文中主要提到了长宁区在推进分级诊疗制度建立和完善的过程中，发挥了医保的基本引导、绩效激励、政策撬动和监管约束作用，激发了社区卫生服务的能力、动力和引力，形成了长宁落实分级诊疗的良好“基座”，着力实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局，引导医疗资源合理配置。
截至2022年底，长宁区家庭医生签约实现社区全覆盖，常住居民签约人数达到36.6万人，签约率为49.36%；家庭医生定点就诊率37.49%，社区定点就诊率88.07%；签约居民对家庭医生服务满意度的评价连年上升。
目前，长宁区共有家庭医生176名，家庭医生工作室45家。家庭医生服务在社区康复、老年护理、安宁疗护、妇幼保健、中医诊疗等领域不断拓展。
附原文报道
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2022年3月15日，国家卫生健康委、国家医保局等联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），就增加家庭医生签约服务供给，扩大签约服务覆盖面，进而推进家庭医生签约服务高质量发展作出了工作安排。其中，将“发挥基本医保引导作用”明确为家庭医生签约服务的保障机制之一。基本医保与家庭医生是相辅相成、彼此支持的关系。一方面，发挥家庭医生在医疗卫生服务体系中的作用，可以助力医保实现高质量发展。另一方面，基于全民医保是医疗服务的最大购买方，基本医保在家庭医生签约服务中的作用主要体现在资金投入、报销杠杆和第三方购买者三个方面，充分发挥医保的作用，可以支持引导家庭医生签约服务的实施，有效促进分级诊疗制度的建立和完善，同时，也可以纵深推进“三医”联动改革。
长宁区作为国家和上海市社区卫生服务综合改革试点区，于2013年起就启动了全科医生执业方式和服务模式改革试点，实施家庭医生签约服务和医保支付方式改革。长宁区在推进分级诊疗制度建立和完善的过程中，针对辖区内没有综合性三甲医院、社区卫生服务队伍能力不足、患者在社区就医动力不足等因素的限制，以加强社区卫生服务机构建设为改革重点，以家庭医生制度建设为改革主线，积极发挥医保支付的基本引导、绩效激励、政策撬动和监管约束作用，全力激发社区卫生服务的能力、动力和引力，形成长宁落实分级诊疗的良好“基座”，着力实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局，引导医疗资源合理配置。
截至2022年底，长宁区家庭医生签约实现社区全覆盖，常住居民签约人数达到36.6万人，签约率为49.36%；家庭医生定点就诊率37.49%，社区定点就诊率88.07%；签约居民对家庭医生服务满意度的评价连年保持在90分以上。
发挥医保的基本引导作用：
让家庭医生在基层留得住
社区卫生服务中心能够落实基层首诊、促进分级诊疗，留住医生是决定性因素。《指导意见》明确了家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等共同分担，医保基金成为签约服务经费的重要和直接来源。同时，为了激发家庭医生的工作积极性，《指导意见》也明确提出“在医疗服务价格动态调整中，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医”。
长宁区先行先试，发挥医保的基本引导作用，以按人头支付签约服务费为抓手，激励家庭医生通过签约服务为参保居民提供健康管理和分级诊疗服务，在保障和改善健康的同时，实现个体化、差异化、精细化的医疗费用管理。长宁区试点时期提出了“有效签约”，作为家庭医生与居民签约后提供服务的最低要求，也是支付签约服务费的基本依据。有效即支付。签约服务费支付的，是达到有效签约标准的签约服务；未达到有效签约标准的签约服务，不予支付。与社区居民签订服务协议，并组织服务团队提供约定服务的家庭医生，均属签约服务费的支付范围。按有效签约人头支付签约服务费，支付标准为每有效签约1人每月给予医生一定金额服务费。
价格作为消费者消费选择的重要信号，能够直接引导和调节患者做出医疗服务购买的选择。因此，长宁区通过对不同层级的医疗机构实行差别化的支付政策，使基层医疗机构具有相对的价格优势，有效引导就医选择向基层医疗机构转移，引导居民主动签约家庭医生、首诊家庭医生。同时，引导医疗资源向基层倾斜，构建起家庭医生签约服务的保障机制。
目前，长宁区共有家庭医生176名，家庭医生工作室45家。家庭医生服务在社区康复、老年护理、安宁疗护、妇幼保健、中医诊疗等领域不断拓展。
发挥医保的绩效激励作用：
激励家庭医生“有抓手”，干得好
社区卫生服务中心担负着落实基层首诊、促进分级诊疗，提高家庭医生服务质量、吸引患者社区就诊的职能。患者体验到了家庭医生签约的增值服务和医保报销政策倾斜激励，就愿意留在家门口接受社区首诊和家庭医生签约服务。为此，长宁区开展了多方面的探索。
一是积极探索家庭医生签约服务的医保支付激励政策。通过医保支付赋能价值医疗，支持家庭医生为签约居民提供一系列优质服务，包括扩大基药品规、突破单次配药量限制、“绿色”转诊、适宜分诊等，吸引居民，特别是患有慢性病的居民与家庭医生签约，接受后续服务，引导参保人员进行社区首诊、在组合内有序转诊，形成科学合理的诊疗秩序。
以此为基础，长宁区又制定了医疗和医保的双向转诊协同激励政策，通过医保支付引导参保人员在社区首诊、在组合内有序转诊，当患者转诊回社区卫生服务中心开展延续治疗时，进一步提升家庭医生的资源权限，让患者可享受延伸处方、慢病长处方、家庭病床等优质便捷服务。
二是积极探索家庭医生团队全方位评价激励机制。立足有效签约、有效服务、有效控费三大维度，构建起科学合理的绩效考核指标体系，将考核结果同签约服务经费拨付、个人绩效分配相衔接。医保支付政策更多向签约老人多、服务大病慢病多的家庭医生倾斜，杜绝“只签约不服务”“多劳不多得”等漏洞隐患。
同时，长宁区建立了与社区卫生服务平台功能相适应的家庭医生管理和服务模式。在服务团队组成模式上，历经了“全科服务团队—家庭医生团队”两个阶段，明确家庭医生的签约服务责任主体定位，建构了围绕家庭医生为核心的组织形态，提供基础性、连续性、个性化的服务。目前，列入区卫生健康部门“三名（名院、名科、名医）工程”的“优秀家庭医生工作室”正在向实名制家庭医生工作室转变。工作室明责赋权，在明确基本任务和工作目标的基础上，逐步赋予工作室主管人权、财权和事权，充分调动工作室的团队积极性。截至2022年底，全区10家社区卫生服务中心共成立实名制家庭医生工作室45个。围绕家庭医生工作室建设，家庭医生的服务内涵得到持续强化。
发挥医保的政策撬动作用：
推动社区居民寻医问诊在“家门口”
社区卫生服务中心在落实基层首诊、促进分级诊疗中,聚焦最需要的人群、向困难群众倾斜是关键因素。以家庭医生签约服务为突破口，创新机制，让群众特别是特殊困难群体在患病后能够第一时间问诊自己的家庭医生，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医秩序。为实现这一目标，长宁区开展了多方面探索。
一是积极探索“四医联动”（基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶）叠加帮扶政策，使特殊困难群体在全区区属二级医院和10家社区卫生服务中心就医时，可以享受“一站式”的服务模式。此项政策的实施，使每年有将近20万人次的就医需求牢牢锁定在基层。
长宁区“四医联动”实施对象约5000余人，到社区卫生服务中心首诊，基本实现100%由家庭医生接诊，有利于基层首诊、梯度转诊、上下联动的分级诊疗就医格局的形成。同时，制定了《关于特殊人群医疗机构长期代配药登记备案制度（试行）》，切实保障重病、重残等特殊人群的基本医疗需求。
二是开展调研，提升基层机构和家庭医生服务质量。从家庭医生签约工作试行伊始，长宁区就开展了参保群众就诊需求方面的调研，从参保患者角度出发，不断提高基层医疗机构和家庭医生的服务水平和质量，提高患者满意度。调研发现，针对参保患者的需求，排名位列前三的依次是：能配到药，配药方便和有转诊“绿色通道”。据此，长宁区首先加强社区药品供应保障。从签约居民的需求出发，加强自选药物的配备，自选药品配备种类60余种。其次推行了慢病长处方。长处方减少了患者的就诊次数，为避免门诊量下降影响医生收入，接诊量按以往平均复诊率折算计入医生的工作量。第三，实施社区卫生服务站处方外配服务。服务站不具备设立药房的空间和配备药剂师的基本条件。所以从2014年底开始，长宁就试行了“定点药店处方外配”服务。患者就医后，可以凭处方和发票到定点药店取药，方便快捷，有利于引导居民在基层就诊。第四，面向有效签约对象，提供三种双向转诊选择，包括区内“3-2-1”（三级以上综合医院—二级以上综合医院—一级医疗机构即社区卫生服务中心）协同转诊，与华东医院的“全科—专科”转诊，与中山医院的“全科—全科”转诊，实现了医生与医生的转诊对接，而非仅仅是机构与机构之间的转诊对接，从而提高转诊服务的感受度与满意度。
发挥医保的监管约束作用：
让家庭医生成为健康与基金的“双守门人”
社区卫生服务中心能够落实基层首诊、促进分级诊疗，用好资金是关键性因素。长宁区通过完善考核制度和加强专项整治，提高医保基金的使用效率和安全可持续，让参保人在家门口就能享受到优质便捷的医疗服务。
一是完善家庭医生考核机制。贯彻落实上海《本市家庭医生签约服务费实施细则》，先后把“家庭医生发现上报参保人医保费用异常情况”“家庭医生团队关注签约居民的医保费用增长情况”等内容纳入医保考核范畴。关注医疗服务中的疑点和异常情况，增强家庭医生主动监测的积极性，从而推动签约居民的医疗费用结构更趋合理，进一步提升医保基金的管理效能。
二是开展打击诈骗医保基金医保卡聚集重点整治专项行动，聚焦同一人持多卡（3张以上）就诊和多人（3人以上）持一卡就诊的现象。2022年，长宁区医保局联合区卫生健康委，依托上海市医保局智能监管平台,研发数据监管模型,对辖区内医疗机构的医保结算数据和医院诊疗信息平台电子病历数据进行比对，总结欺诈骗保的行为规律。针对专项行动中发现的问题,已对多名医保医师开展联合约谈，追回违规费用并落实处罚，进一步规范诊疗服务。
来源：上海长宁