宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!
2023 年「宣武有术」精彩手术
— CHINA-INI 颅底与脑肿瘤中心—
疑难手术
远外侧入路枕大孔区脑膜瘤切除术
术者：肖新如/白杰
病史资料
47岁，女性 主诉：左手麻木伴行走不稳1月 查体：神清、言语流利。咽反射减退，共济失调。左上肢浅感觉减退，四肢肌力V级。术前影像学检查
头MRI
T1和T2像显示枕大孔区占位， 位于枕大孔左侧侧方和腹侧，长T1和T2，实性， 脑干受压向右侧移位。
增强冠、矢、轴位像显示 枕大孔区肿瘤明显均匀强化，斜坡有脑膜尾征，肿瘤包绕椎动脉。
头CT
未见颅底骨质明显增生和破坏。
脑血管CTA
双侧椎动脉发育正常， 未见明显血管狭窄。
诊断
枕大孔区脑膜瘤
手术策略
远外侧入路肿瘤切除术
体位、切口（如下图所示）
手术过程
远外侧开颅：
1）皮肌瓣一体向前下方翻，暴露枕骨鳞部及寰椎后弓。
2）过中线成型左枕骨窗，外侧到乙状窦外缘。咬开枕大孔后唇。
4）咬除寰椎后弓、磨除枕骨髁后外侧骨质（约4-5mm），不破坏寰枕关节面。
5）弧形剪开硬脑膜，结扎环窦及枕窦。
肿瘤切除：
1）首先离断位于岩骨及椎动脉入颅点外侧肿瘤基底，切除部分肿瘤减压。
2）沿椎动脉脑池段走形寻找确定椎动脉入颅点。
3）于椎动脉下方间隙离断肿瘤基底，切除椎动脉下方肿瘤。然后由下向上逐渐切除肿瘤至椎动脉上方间隙。离断基底与肿瘤减压交替进行逐渐切除肿瘤。
4）沿舌下神经、后组颅神经走形，分离肿瘤与神经黏连，尽量避免牵拉颅神经。在舌下神经孔、颈静脉孔区域电凝肿瘤基底时，避免神经热传导损伤。
5）肿瘤减压时仔细保护来自椎基底动脉的穿支血管，特别是脊髓前动脉。
6）选择远外侧入路，可以从侧方更好的暴露脑干腹侧斜坡基底，手术操作时避免对脑干牵拉。
肿瘤切除策略示意图
术中图片