近日,香港著名公立医院威尔斯亲王医院发生一起医疗事故,一名新生儿夭折。
威尔斯亲王医院昨日(6月14日)深夜通过新闻稿公布事件,指一名孕期不足28周的婴儿,于6月12日出生后,因早产及患有先天性心脏问题,获安排入住新生儿深切治疗部接受密切监察及治疗,并需要使用仪器辅助呼吸及输注强心药物。
由于婴儿持续出现低血压情况,医护人员于6月13日凌晨约3时,为婴儿调整强心药物处方,并设置仪器以每小时约0.3毫升速度输注,并逐步递增至每小时约0.7毫升速度输注。
输注仪器于当日凌晨约3时50分发出警报,医护人员随即检查仪器,发现输注管的活栓没有开启,阻碍药物输注。
医护人员立即调整活栓,重新为婴儿输注强心药物。婴儿其后情况持续恶化,于同日下午约4时离世。
威院称,已通过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报,会成立根源分析委员会,详细调查事件经过。有关个案已转交死因裁判官跟进。
威院表示,初步检视事件后,即时采取措施避免再发生类似事件,包括提醒医护人员为新生婴儿输注药物时要加倍注意,例如检查输注管的活栓。由于输注分量及速度非常微少,必须确保输注仪器的设置合适。另外,威院也会向代理商了解,提升新生婴儿输注药物的可行安全程序。
儿童呼吸科专科医生谭一翔提到,需要根据婴儿的心脏功能及血液循环情况,决定要输注多少强心药物,通常需要持续输注。他解释,视乎婴儿当时的血压,如果血压低,而缺乏输注强心药物,婴儿可能在10多分钟后生命有危险。他又指,没有开启活栓代表输注管受到阻碍,一般来说没有开启活栓,短时间内仪器就会有通知,但亦有可能输注量少,仪器未有即时通知。
儿科专科医生杨超发表示,一般需要输注强心药物的早产婴儿,出现危险的情况较高,强心药物的输注量及保持输注畅顺十分重要。对于今次输注仪器在约50分钟后发出警报,杨超发认为,除了需要调查涉及事件的医护人员外,护理工序及仪器应用等都需要调查清楚。
卢宠茂
今早(15日)香港医务卫生局局长卢宠茂出席立法会会议后,被问到是否会进一步解释事件时,他称,医管局稍后会交代事件,自己对事故感到痛心及伤心。(橙子)